Un "tour-opérateur" pour la transition entre le séjour hospitalier et le lieu de vie
Sortir de l’hôpital n’est pas toujours une mince affaire pour nos aînés. Entrer en EMS ? Pourquoi pas, encore faut-il qu’il y ait de la place. Rejoindre son domicile ? A condition d’être en forme. Les possibilités sont multiples et c’est au Service de liaison de proposer la meilleure solution.
Il est 9h30 et, comme tous les jeudis matins, Emilie et Julie, infirmières de liaison sur le site de Riaz se rendent au colloque pluridisciplinaire ou « pré-visite ». Elles y retrouvent les médecins, infirmier-ères et le physiothérapeute pour passer en revue l’ensemble des patient-e-s hospitalisés en médecine aiguë.
« Madame B. quitte Riaz cet après-midi pour se rendre à Fribourg, en ortho », débute une infirmière, qui recommande ensuite un RAD – à savoir retour à domicile – le mardi suivant pour Madame E. ainsi que des soins à domicile une fois par semaine. Nos deux infirmières de liaison ne perdent pas une miette de ces précieuses informations.
Un par un, les patient-e-s sont « passés en revue » : alimentation, mobilité, capacité à prendre ses médicaments, cognition… Rien n’est oublié et les avis de tous les spécialistes réunis comptent.
Un timing qui peut faire la différence
Pour Monsieur D., en attente d’une place en EMS, le précieux sésame est enfin arrivé. En revanche, Madame N. devra patienter encore un peu avant de sortir. « Comme elle vit seule, il vaut mieux s’assurer que tout est en ordre avant de la laisser rentrer chez elle », argumente Emilie. Le médecin – qui a le dernier mot – rejoint son point de vue et préconise de l’ergothérapie, « notamment pour la cuisine et la toilette. Si tout va bien dans les prochains jours, elle rentrera chez elle jeudi prochain. »
« Faire sortir la personne au bon moment est absolument capital, précisent les infirmières de liaison. Trop tôt, cela pourrait induire une ré-hospitalisation et trop tard, cela irait à l’encontre de sa qualité de vie. »
Tout ceci en gardant à l’esprit ce qui est important. « Nous nous adaptons à chaque personne, à ses besoins et souhaits pour mettre en place, avec les soins à domicile ou l’EMS, un programme adapté, ni trop chargé ni trop léger afin d’augmenter sa qualité de vie », souligne Mélanie Menétrey, responsable du Service de liaison.
Fin négociateurs et experts du réseau de santé
Composé de 22 personnes – dont un (seul) homme – quasiment toutes au bénéfice d’un CAS ou DAS, le Service de liaison participe à plusieurs colloques par semaine sur l’ensemble des sites de l’HFR. « La même infirmière accompagne un-e patient-e durant tout son parcours de soins, à moins qu’il ou elle ne change de site, ajoute Julie. C’est primordial de bien connaître la personne pour pouvoir interagir avec ses proches et créer des alliances. »
Analyser, anticiper, négocier… le rôle des équipes du Service de liaison est complexe et fondamental au bien-être des seniors sortant de l’hôpital. Proches aidant, juge de paix, soins à domicile, EMS sont autant d’interlocuteurs avec lesquels trouver les bons arguments et être cohérent. « Par exemple, placer en EMS une personne qui en est à sa 20e pneumonie ne fait pas sens. Il faut utiliser les bonnes ressources du réseau. » Malgré tous les efforts fournis, une solution peut-elle toujours être trouvée ? « On est bien obligés, rigole l’équipe. Plus sérieusement, c’est parfois épineux à trouver, LA solution idéale peut prendre du temps… On cherche parfois la solution la moins mauvaise. Tant de facteurs entrent en compte : nombre de places en EMS, état de santé de la personne qui ne correspond pas à son désir de rentrer chez elle… Nous devons faire preuve d’agilité. »
Ce fut particulièrement le cas en 2022, avec un nombre très élevé de patientes et patients en attente d’une place en EMS comptabilisant au total 7’252 jours de soins (3’362 jours en 2021). Un défi qui se poursuit en 2023 et que le Service de liaison relève au quotidien avec ses partenaires.