Fin de l’enquête administrative suite au décès survenu durant la nuit devant les urgences de Tafers en 2020

Dans la nuit du 10 août 2020, une patiente avait été amenée par un proche aux Urgences du site de l’HFR Tafers. Or, depuis le 17 mars 2020, les portes de ce service, tout comme celles de celui de l’HFR Riaz, étaient fermées de 22h à 8h. Cette fermeture avait été portée à l’attention de la population par le biais de plusieurs canaux de communication. Cette décision avait été prise afin de permettre le transfert de personnel médico-soignant pour assurer la prise en charge des nombreux patients Covid-19 à l’HFR Fribourg – Hôpital cantonal. Malgré les tentatives de réanimation effectuées par le personnel de l’hôpital et le SMUR, la patiente était décédée.

Suite à cet incident, la Direction de l’HFR avait décidé d’ouvrir une enquête administrative, dont le mandat a été confié à Markus Meuwly et au Dr Thomas Meyer, tous deux avocats au sein de l’étude Pérolles Partners à Fribourg. Leur enquête s’est concentrée non seulement sur le déroulement des faits du 10 août 2020, mais également sur les éléments de gouvernance, d’organisation et des mesures de communication prises par l’HFR lors de la fermeture des Urgences de Tafers durant la nuit et, dans une moindre mesure, de Riaz à titre de comparaison. De leur enquête, il ressort que si les mesures de communication internes et externes qui avaient été prises sont jugées pertinentes et adéquates, leur visibilité a pu être affaiblie en raison de l’intense flux d’information de la période Covid-19 et leur a accès a pu être rendu difficile pour certaines personnes. En matière organisationnelle, les experts ont relevé que la fermeture nocturne des Urgences des deux sites n’avait pas fait l’objet de la création d’un groupe de travail spécifique, mais que la mise en oeuvre de la décision de fermeture du service durant la nuit avait été gérée par l’organisation transversale en place, ce qui n'a pas été jugé adapté pour la mission confiée. Dans leur rapport, ils ont relevé l’absence, au moment des faits, d’un organe tel qu’un groupe de travail qui aurait permis de s’assurer que les personnes responsables soient informées rapidement des problèmes afin de pouvoir les traiter efficacement. De même, les différentes responsabilités n’étaient pas suffisamment réglementées et communiquées aux personnes concernées. Sur la base de leurs observations, les mandataires ont formulé des recommandations en matière d’organisation de projet, de délégation de tâches, de communication ainsi que de reporting et de documentation.

Afin de compléter cette enquête administrative, un mandat a été confié par la Direction à un médecin spécialiste en médecine d’urgence, chargé d’évaluer la qualité de la prise en charge médicale de la patiente et ses éventuelles conséquences sur son décès. Celui-ci a conclu que le décès de la patiente n’avait été provoqué ni par un manquement dans la prise en charge de la patiente ni par la fermeture des Urgences et l’organisation interne en place au moment des faits.

Le préfet de la Singine avait saisi le Ministère public fribourgeois en septembre 2020. C’est pourquoi le rapport d’enquête et l’avis médical ont été transmis à ce dernier. Le 9 mai 2023, la procureure général adjointe a rendu une ordonnance de non-entrée en matière retenant que, à dires d’expert, si les Urgences du site de l’HFR Tafers avaient été en fonction, ses médecins ne seraient pas parvenus à sauver la patiente. L’ordonnance n’est pas définitive, elle peut encore faire l’objet d’un recours.

Le Conseil d’administration et la Direction de l’HFR prennent acte des résultats des mandats et considèrent que les conclusions et les recommandations de l’enquête administrative sont pertinentes. Comme mentionné dans le rapport des avocats de Pérolles Partners, la Direction n’avait pas attendu les recommandations des experts pour prendre les mesures nécessaires à l’amélioration de son fonctionnement. Différents organes et fonctions ont été adaptés, élargis voire créés. Un conseil de direction opérationnel a été mis sur pied, chargé de gérer les affaires quotidiennes de l’hôpital, permettant ainsi au conseil de direction de se concentrer sur la conduite et la gestion de l’hôpital à moyen et long termes. La fonction de Directeur des opérations a été créée, celui-ci gérant notamment le comité de direction opérationnel, ainsi que les services de gestion de projets, de flux patients et de données opérationnelles. La gestion des sites périphériques a été également adaptée, avec la clarification et la formalisation des rôles des trois comités de coordination de Meyriez-Murten, Riaz et Tafers. Cette nouvelle organisation mise en place progressivement dans le courant de l’année 2021 a fait ses preuves et a été institutionnalisée en 2022.

Par souci de transparence, le rapport de l’enquête administrative est publié dans son intégralité dans sa version originale en allemand. L’avis médical n’est quant à lui pas publié pour des raisons de secret médical relatif à la personne décédée. La Direction est satisfaite que l’enquête administrative soit aujourd’hui bouclée. La pandémie de Covid-19 et le nombre élevé de personnes interrogées, dont certaines ne travaillent plus à l’HFR, ont rendu le processus plus long qu’à l’accoutumée. Elle remercie toutes les personnes qui y ont contribué, permettant ainsi de faire la lumière sur les faits et de prendre les mesures d’amélioration qui s’imposaient.