Abschluss der Administrativuntersuchung zum nächtlichen Todesfall vor der Notaufnahme Tafers im Jahr 2020
In einer Nacht im August 2020 verstarb eine Person vor der Notaufnahme des HFR Tafers. Diese war zu diesem Zeitpunkt aufgrund der Covid-Pandemie und des Fachkräftemangels in der Intensivstation Freiburg über Nacht geschlossen. Die Spitaldirektion leitete daraufhin eine Administrativuntersuchung ein, um den Sachverhalt aufzuklären. Da der strafrechtliche Teil der Untersuchung mittlerweile abgeschlossen ist, kann der Bericht der beiden unabhängigen Experten nun veröffentlicht werden. Verwaltungsrat und Spitalleitung erachten deren Schlussfolgerungen und Empfehlungen als relevant, haben jedoch bereits seit 2021 Massnahmen getroffen, um die Governance, Organisation und Kommunikation des operativen Managements des HFR und seiner zahlreichen Entwicklungsprojekte zu konsolidieren. Der Untersuchungsbericht wurde zusammen mit einem ärztlichen Gutachten an die Freiburger Staatsanwaltschaft weitergeleitet. Diese hat am 9. Mai 2023 eine Nichtanhandnahme verfügt.
In der Nacht vom 10. August 2020 wurde eine Patientin von einem Angehörigen zur damaligen Notaufnahme des Standorts Tafers gebracht. Seit dem 17. März 2020 war diese jedoch von 22 bis 8 Uhr geschlossen, ebenso wie die Notaufnahme Riaz. Die nächtliche Schliessung war der Bevölkerung über verschiedene Kommunikationskanäle mitgeteilt worden. Sie sollte die Verlegung von medizinisch-pflegerischem Personal an das HFR Freiburg – Kantonsspital ermöglichen, um die Betreuung der zahlreichen Covid-19-Patientinnen und -Patienten zu gewährleisten. Trotz der Reanimationsversuche des Spitalpersonals und des Notarztdienstes SMUR verstarb die Patientin.
Nach diesem Vorfall beschloss die Direktion des HFR, eine Administrativuntersuchung einzuleiten. Damit beauftragt wurden Markus Meuwly und Dr. Thomas Meyer, beides Anwälte in der Kanzlei Pérolles Partners in Freiburg. Sie untersuchten nicht nur den Ablauf der Ereignisse vom 10. August 2020, sondern auch die Elemente der Governance und der Organisation sowie die Kommunikationsmassnahmen, die das HFR im Hinblick auf die nächtliche Schliessung der Notaufnahme in Tafers und, zum Vergleich, in geringerem Umfang auch in Riaz ergriffen hatte. Ihre Untersuchung ergab, dass die getroffenen internen und externen Kommunikationsmassnahmen zwar sachdienlich und angemessen waren, jedoch in der allgemeinen Informationsflut der Pandemiezeit etwas untergegangen und für gewisse Personen nicht leicht zugänglich waren. In organisatorischer Hinsicht stellten die Experten fest, dass für die nächtliche Schliessung der Notaufnahmen der beiden Standorte keine eigene Arbeitsgruppe gebildet worden war, sondern dass die Entscheidung, die Abteilung nachts zu schliessen, von der bestehenden transversalen Organisation umgesetzt wurde. Dies wurde für den vorliegenden Fall als unzureichend erachtet. In ihrem Bericht stellten sie weiter fest, dass es zum Zeitpunkt des Vorfalls kein Organ – z. B. eine Arbeitsgruppe – gab, das sichergestellt hätte, dass die verantwortlichen Personen schnell über Probleme informiert werden, damit sie diese effektiv angehen können. Auch die verschiedenen Verantwortlichkeiten waren nicht ausreichend geregelt und den Betroffenen mitgeteilt worden. Anhand ihrer Beobachtungen formulierten die Beauftragten Empfehlungen zur Projektorganisation, zur Delegation von Aufgaben, zur Kommunikation sowie zur Berichterstattung und Dokumentation.
Um die Administrativuntersuchung zu ergänzen, beauftragte die Spitalleitung einen Facharzt für Notfallmedizin, die Qualität der medizinischen Versorgung der Patientin und deren mögliche Auswirkungen auf ihren Tod zu beurteilen. Dieser kam zum Schluss, dass der Tod der Patientin weder durch ein Versagen bei ihrer Behandlung noch durch die Schliessung der Notaufnahme und die zum Zeitpunkt des Geschehens bestehende interne Organisation verursacht worden war.
Der Oberamtmann des Sensebezirks hatte im September 2020 bei der Freiburger Staatsanwaltschaft Klage eingereicht. Der Untersuchungsbericht und das medizinische Gutachten wurden deshalb an diese weitergeleitet. Die stellvertretende Generalstaatsanwältin hat nun eine Nichtanhandnahme verfügt. Diese stützt sich auf die Aussage der Experten, dass das notärztliche Team des HFR Tafers die Patientin selbst dann nicht hätte retten können, wenn die Notaufnahme geöffnet gewesen wäre. Die Verfügung ist nicht endgültig und kann noch angefochten werden.
Der Verwaltungsrat und die Direktion des HFR nehmen die Untersuchungsergebnisse zur Kenntnis und erachten die Schlussfolgerungen und Empfehlungen der Verwaltungsuntersuchung als sachdienlich. Wie im Bericht der beiden Anwälte erwähnt, hatte die Spitalleitung deren Empfehlungen nicht abgewartet, um die notwendigen Massnahmen zur Verbesserung ihrer Arbeitsweise zu ergreifen. So wurden verschiedene Organe und Funktionen angepasst, erweitert oder gar neu geschaffen: Es wurde ein operativer Direktionsrat eingerichtet, der sich um das Tagesgeschäft des Spitals kümmert, sodass sich der bisherige Direktionsrat auf die mittel- und langfristige Führung und Verwaltung des HFR konzentrieren kann. Ausserdem wurde die Funktion des Chief Operating Officer geschaffen, der u. a. den operativen Direktionsrat sowie die Abteilungen Projektmanagement, Patientenflussmanagement und Betriebsdaten leitet. Auch die Verwaltung der peripheren Standorte wurde angepasst, indem die Rollen der drei Koordinationskomitees von Meyriez-Murten, Riaz und Tafers geklärt und formalisiert wurden. Diese neue Organisation, die im Laufe des Jahres 2021 schrittweise eingeführt wurde, hat sich bewährt und wurde 2022 institutionalisiert.
Aus Gründen der Transparenz wird der gesamte Bericht zur Administrativuntersuchung in der deutschen Originalfassung veröffentlicht. Das medizinische Gutachten wird wegen der ärztlichen Schweigepflicht in Bezug auf die Verstorbene nicht veröffentlicht. Die Direktion begrüsst, dass die Administrativuntersuchung hiermit abgeschlossen ist. Aufgrund der Covid-19-Pandemie und der zahlreichen Befragten, von denen einige nicht mehr am HFR arbeiten, dauerte der Prozess länger als gewohnt. Die Spitaldirektion dankt allen, die dazu beigetragen haben, den Sachverhalt zu klären und die notwendigen Verbesserungsmassnahmen zu treffen.
Anhang: Bericht über die Administrativuntersuchung im Nachgang zum Todesfall von 10. August 2020 beim HFR Tafers, 93 Seiten
